Choroby układu krążenia stanowią główną przyczynę zgonów na świecie. Z uwagi na zmiany demograficzne odsetek osób w starszym wieku w społeczeństwach krajów rozwiniętych systematycznie zwiększa się, w konsekwencji czego aż 80% zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych dotyczy chorych powyżej 65 r.ż. Częstość choroby niedokrwiennej serca znacząco zwiększa się wraz z wiekiem: w grupie 65-75 lat odsetek ten wzrasta do 10-20%, zrównuje się zapadalność między kobietami i mężczyznami, a w najstarszych grupach wiekowych jest nawet wyższa wśród kobiet.
Ostry zespół wieńcowy (OZW) to manifestacja choroby wieńcowej o złożonym obrazie klinicznym, na którą składają się specyficzne lub niespecyficzne objawy kliniczne oraz wyniki badań dodatkowych, m.in. EKG, badań laboratoryjnych i badań obrazowych. W oparciu o obraz elektrokardiograficzny OZW tradycyjnie dzielimy (na podstawie stwierdzanych zmian w EKG) na te przebiegające z uniesieniem odcinka ST (STEMI) oraz bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS). OZW klinicznie może przebiegać jako zawał serca (STEMI, NSTEMI) lub dusznica bolesna niestabilna (UA, NSTE-ACS). Z punktu widzenia diagnostyki inwazyjnej i wyboru leczenia warto jeszcze dokonać podziału OZW na przebiegające z zamknięciem tętnicy wieńcowej oraz przebiegające bez zamknięcia tętnicy wieńcowej (krytycznym jej zwężeniem przez zakrzep na pękniętej blaszce miażdżycowej). Podział na pierwszy rzut oka wydaje się dość skomplikowany ma on jednak znaczenie tylko dla lekarzy i personelu medycznego, który będzie kierował pacjenta do szpitala i zajmował się bezpośrednio leczeniem pacjenta.
Aktualnie obowiązująca czwarta definicja zawału serca wyróżnia 5 typów zawału serca 1 do 5 z wyróżnianymi w ich obrębie podtypami. Podstawą podziału jest mechanizm wystąpienia zawału serca. Zawał zatem zawałowi nierówny. Klasyczny typ 1 zawału to taki, który powstał w wyniku zamknięcia się tętnicy wieńcowej lub krytycznego jej zwężenia przez zakrzep krwi na pękniętej blaszce miażdżycowej. To upośledza przepływ krwi przez tętnicę wieńcową a fragment mięśnia sercowego będzie niedokrwiony.
Warunkiem podstawowym postawienia rozpoznania zawału serca jest stwierdzenie podwyższonej wartości markera martwicy mięśnia sercowego tzw. troponiny sercowej. Dusznicę bolesną niestabilną definiuje się natomiast jako zespół typowych dolegliwości dławicowych w spoczynku lub przy niewielkim wysiłku bez uwolnienia markerów martwicy miokardium, a także jako zaostrzenie wysiłkowych dolegliwości bólowych w klatce piersiowej w przewlekłym zespole wieńcowym czyli klasycznej stabilnej chorobie niedokrwiennej serca.
W Polsce rocznie rozpoznaje się > 100 000 przypadków OZW. Aktualnie szacuje się, że 30-40% pacjentów z OZW to pacjenci >75 roku życia. Tej grupy wiekowej dotyczy również największa śmiertelność z powodu OZW.

Odmienność patofizjologiczna populacji osób starszych

Starszy wiek łączy się z kruchością oraz większą ilością chorób towarzyszących, co skutkuje zarówno większym ryzykiem krwawień jak i incydentów niedokrwiennych. Proces starzenia się układu sercowo-naczyniowego przebiega ze wzrostem sztywności tętnic. Wynika to ze zmian strukturalnych w budowie ściany naczynia ale także z upośledzonej czynności śródbłonka (pierwszej warstwy komórek ściany naczynia). Cierpi na tym zdolność do wazodylatacji (regulacji rozszerzerzania się naczyń) i możliwości regulowania przepływu wieńcowego w warunkach niedokrwienia.

Inne elementy starzenia się serca to przerost koncentryczny lewej komory z dominacją komponenty tkanki łącznej, zwiększone ciśnienia w jamach serca, odkładanie się kolagenu w przestrzeniach międzykomórkowych miokardium, gorsza odpowiedź i zmniejszenie liczby receptorów beta-adrenergicznych, czy zachwianie równowagi w układzie krzepnięcia. Współwystępowanie zespołu kruchości czy niewydolności nerek w tej grupie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Obraz kliniczny choroby

Typowy dla zawału serca, rozlany i rozpierający lub piekący ból w klatce piersiowej u osób starszych jest stosunkowo rzadki. Objawy innych chorób współistniejących i zaburzenia poznawcze mogą zniekształcać typowy obraz kliniczny OZW. Co więcej ponad połowa pacjentów z bólem w klatce piersiowej ma niewieńcową przyczynę dolegliwości. W badaniu SILVER-AMI wśród pacjentów >75 roku życia z zawałem serca 44% nie zgłaszało bólu w klatce piersiowej. Dotyczyło to również pacjentów ze STEMI (ok. 40%). Starsi chorzy mogą zatem nie prezentować typowego bólu, a częściej występują u nich zamaskowane objawy zawału. Należą do nich: duszność, zmęczenie, pogorszenie logicznego kontaktu, nudności, wymioty czy utrata apetytu. U części chorych z ograniczonymi rezerwami funkcjonalnymi w wieku starszym pierwszą manifestacją może być ostra niewydolność serca – wstrząs kardiogenny, obrzęk płuc lub zatrzymanie krążenia.

W zakresie badań laboratoryjnych służących diagnostyce OZW na pierwszym miejscu należy wymienić wysokoczułą troponinę sercową (hs-cT). hs-cT może być jednak podwyższona także w innych chorobach, w tym przewlekłej chorobie nerek czy niewydolności serca.

12-odprowadzeniowe EKG jest podstawowym narzędziem diagnostycznym w rozpoznawaniu OZW. Wytyczne zalecają by zapis EKG został wykonany w ciągu 10 minut od pierwszego kontaktu medycznego. W oparciu o wynik EKG pacjentów z bólem w klatce piersiowej wstępnie można zakwalifikować do jednej z dwóch grup: OZW z uniesieniem odcinka ST (STEMI) i OZW bez przetrwałego (>20 min) uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS). Niestety ok. 70% pacjentów w starszym wieku ma nieprawidłowy zapis EKG niezależnie od niedokrwienia i zawału serca co mocno utrudnia interpretacje.

Leczenie szpitalne i po wypisie

Zawał serca jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia i powinien być leczony w warunkach szpitalnych. Podstawowe leczenie farmakologiczne i zabiegowe pacjenta z OZW będącego w starszym wieku nie różni się zasadniczo od standardowego postępowania dla pacjentów młodszych. Decyzja dotycząca sposobu leczenia zawału serca u pacjentów w wieku starszym powinna uwzględniać dane wskazujące, że wiek jest jednym z najsilniejszych predyktorów powikłań zabiegów angioplastyki wieńcowej (balonikowanie, wszczepienie stentów). Z drugiej strony, mimo ww. podwyższonego ryzyka rewaskularyzacja tętnicy dozawałowej przynosi podobne korzyści w tej grupie chorych w porównaniu do całej populacji. Wobec powyższego kwalifikacja pacjenta w wieku starszym do inwazyjnej strategii leczenia OZW powinna się opierać o całokształt obrazu klinicznego choroby z uwzględnieniem ryzyka i spodziewanych korzyści. Przed ostateczną kwalifikacją do koronarografii z zamiarem rewaskularyzacji wieńcowej wskazana jest optymalna diagnostyka różnicowa dolegliwości klinicznych pacjenta, jak również innych przyczyn elewacji markerów uszkodzenia miokardium, z uwzględnieniem zaostrzenia przewlekłej choroby nerek lub niewydolności serca, ciężkich infekcji ogólnoustrojowych, kryzy nadciśnieniowej, istotnych klinicznie zaburzeń rytmu serca, czy też kardiomiopatii takotsubo.  Uwzględnić należy stopień zaawansowania zespołu kruchości, funkcje poznawcze pacjenta, inne istotne obciążenia, szczególnie w aspekcie choroby nowotworowej oraz przewidywaną dalszą długość życia.

Leczenie rewaskularyzacyjne może być oparte zarówno o metody przezskórne (PCI), jak i kardiochirurgiczne (bypassy). W populacji osób w starszym wieku zabiegi PCI są preferowane z uwagi na mniejsze ryzyko powikłań, szczególnie w aspekcie pilnego przeprowadzenia procedury. Zabieg kardiochirurgiczny może być alternatywą dla pacjentów w bardzo dobrym stanie biologicznym i ze stwierdzoną wielonaczyniową chorobą wieńcową, bez jednoznacznej 1 tętnicy odpowiedzialnej za zawał serca lub zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej.

Każdy chory po zawale serca i wypisie ze szpitala powinien być następnie objęty leczeniem ambulatoryjnym pod kontrolą poradni kardiologicznej by stosowaną farmakoterapią minimalizować ryzyko kolejnego incydentu niedokrwiennego.

Piśmiennictwo

1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826.
2. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165.
3. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol. Oct 30 2018;72(18):2231-2264.
4. Friedman A, Chudow J, Merritt Z, et al. Electrocardiogram abnormalities in older individuals by race and ethnicity. J Electrocardiol. 2020 Nov-Dec;63:91-93.
5. Hajduk AM, Saczynski JS, Tsang S, et al. Presentation, Treatment, and Outcomes of Older Adults Hospitalized for Acute Myocardial Infarction According to Cognitive Status: The SILVER-AMI Study. Am J Med. Jul 2021;134(7):910-917.
6. Hirlekar G, Libungan B, Karlsson T, Bäck M, Herlitz J, Albertsson P. Percutaneous coronary intervention in the very elderly with NSTE-ACS: the randomized 80+ study. Scand Cardiovasc J. Oct 2020;54(5):315-321.

Choroba wieńcowa jest najczęstszą przyczyną zgonów w zachodnim świecie. Bardzo często pierwszą manifestacją choroby jest ostry zespół wieńcowy, potocznie zwany zawałem serca czy „atakiem serca”. Chorobę wieńcową obecnie można diagnozować na wiele sposobów, głównie przy użyciu metod nieinwazyjnych jak test wysiłkowy na bieżni ruchomej, badanie echokardiograficzne obciążeniowe czy tomografia komputerowa, a także metodami medycyny nuklearnej jak badanie radioizotopowe SPECT. Najlepszą metodą diagnostyczną choroby niedokrwienną serca jest jednak inwazyjne badanie – koronarografia. Koronarografia umożliwia obejrzenie na filmie rentgenowskim przebiegu tętnic wieńcowych (tętnic, którymi krew dostarczana jest do mięśnia serca zasilając go w tlen i substancje odżywcze). Badanie umożliwia ocenę wielkości i przebiegu tętnic wieńcowych, a także zlokalizowanie miejsc, w których tętnice są zwężone lub zamknięte. Badanie polega na nakłuciu tętnicy (w pachwinie lub w okolicy nadgarstka) i wprowadzeniu tamtędy cienkiej plastikowej rurki (zwanej cewnikiem), aż do miejsca, w którym tętnice wieńcowe odchodzą od tętnicy głównej, czyli aorty. Miejsce wprowadzania cewnika jest znieczulone miejscowo, koronarografia nie wymaga znieczulenia ogólnego (uśpienia). Jest więc badaniem niebolesnym dla pacjenta. Następnie przez wspomnianą rurkę odpowiednio do prawej i lewej tętnicy wieńcowej wstrzykiwany jest środek kontrastowy, a jego przepływ rejestrowany jest na aparacie rentgenowskim.

Celem wykonania koronarografii jest:

• Ostateczne rozpoznanie choroby wieńcowej
• Przy stwierdzeniu istotnego zwężenia kwalifikacja do dalszego leczenia interwencyjnego (angioplastyki, czyli tzw. wszczepienia stentu lub leczenia operacyjnego, czyli tzw. by-passów)

Obecnie koronarografia jest badaniem dostarczającym najwięcej informacji o stanie naczyń wieńcowych, inne badania (EKG wysiłkowe, badanie radioizotopowe SPECT, badania 64 rzędową tomografią komputerową) bywają pomocne, ale ostateczną decyzję wyboru leczenia można podjąć tylko na podstawie koronarografii.

Koronarografia wykonywana jest w warunkach  szpitalnych i jeśli będą ku temu wskazania jej kolejnym etapem, wykonywanym podczas tej samej procedury medycznej, może być wspomniane wcześniej leczenie przy pomocy wszczepienia stentu.

Przygotowanie pacjenta i przebieg badania

Zabieg koronarografii jest wykonywany w warunkach szpitalnych. Pacjent powinien być na czczo przed zabiegiem, a zatem ostatni posiłek może być przyjęty 6 godzin wcześniej.  Wszystkie leki należy brać tak jak każdego innego dnia (wyjątkiem są leki przeciwzakrzepowe oraz leki przeciwcukrzycowe, których dawkowanie przed planowaną koronarografią musi być ustalone indywidualnie). Ważne jest by być przed zabiegiem odpowiednio nawodnionym.

Badanie wykonywane jest w Pracowni Hemodynamicznej. Pacjent zostaje położony na specjalnym zabiegowym stole. Następnie miejsce dostępu naczyniowego zostaje umyte środkami dezynfekującymi i obłożone sterylnymi obłożeniem. Lekarz dokonuje znieczulenia miejscowego i przeprowadza badanie stojący bezpośrednio przy pacjencie w asyście pielęgniarki i technika  radiologii. Pełne badanie wymaga wykonanie kilkukrotnych rejestracji wstrzyknięcia środka kontrastowego do lewej i prawej tętnicy wieńcowej w różnych położeniach kamery (ramienia C zmieniającego swoje położenie nad pacjentem). Jak wspomniano powyżej badanie jest dla pacjenta praktycznie nieodczuwalne. Zdarza się sporadycznie odczuwać dyskomfort w ręce jeśli badanie jest wykonywane z dostępu okolicy nadgarstka. Zwykle koronarografia trwa 30-45 minut. Po zakończeniu badania cewniki są usuwane, na miejsca nakłucia tętnic nakłada się sterylne opatrunki uciskowe. We wczesnym okresie po zabiegu bardzo ważne jest przyjmowanie dużych ilości płynów (do 2 litrów niegazowanej wody mineralnej).

Zdarzenia niepożądane związane z zabiegiem

• Odczyn uczuleniowy występuje < 1% pacjentów
• Krwiak w miejscu nakłucia jest najczęstszym powikłaniem i występuje u mniej niż 5% pacjentów i głównie u tych, u których zabieg wykonywany był przez pachwinę
• Przejściowy ból w klatce piersiowej w trakcie wstrzykiwania środka kontrastującego
• Przejściowe nasilenie zaburzeń rytmu serca i przewodzenia, bardzo rzadkie powikłania występuje u 0,5 – 3%
• Epizod zatorowy (zator do tętnic, w tym udar mózgu) występuje u 0,07-0,1% pacjentów
• Zawał serca występuje u mniej niż 0,1% pacjentów
• Dyssekcja, czyli uszkodzenie tętnicy wieńcowej lub aorty – bardzo rzadkie powikłanie
• Pokontrastowa niewydolność nerek występuje u <5% pacjentów
• Zakrzepica występuje u 0,6-1,9 % pacjentów
• Zakażenia występują u 0,06-0,6% pacjentów
• Najpoważniejszym powikłaniem jest zgon chorego – bardzo rzadkie powikłanie

Jeśli w czasie koronarografii okaże się, że jedyna z ocenianych tętnic wieńcowych jest krytycznie zwężona lub ulega zamknięciu, taka sytuacja ma miejsce najczęściej u chorych przyjmowanych do szpitala w trybie nagłym w przebiegu zawału serca, konieczne jest natychmiastowe leczenie. Lekarz wykonujący koronarografię zaproponuje wtedy sposób leczenia udrożnienie/poszerzenie tętnicy, czyli przezskórna angioplastyka wieńcowa lub leczenie operacyjne, czyli wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych („by-passy”). W sytuacji tworzącego się zawału serca decyzja o podjęciu leczenia musi być podjęta natychmiast (godząc się na koronarografię należy brać pod uwagę wystąpienie powikłań wymagających natychmiastowego postępowania interwencyjnego).

Wypis do domu

Pacjent może zostać wypisany do domu już następnego dnia po zabiegu. Niekiedy chorzy wychodzą do domu dopiero po kilku dniach jeśli ich stan zdrowia wymaga przedłużenia hospitalizacji. Najczęściej dotyczy to jednak chorych przyjmowanych w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia jakim jest zawał serca lub po złożonych trudnych zabiegach angioplastyki.