Koronarografia

Choroba wieńcowa jest najczęstszą przyczyną zgonów w zachodnim świecie. Bardzo często pierwszą manifestacją choroby jest ostry zespół wieńcowy, potocznie zwany zawałem serca czy „atakiem serca”. Chorobę wieńcową obecnie można diagnozować na wiele sposobów, głównie przy użyciu metod nieinwazyjnych jak test wysiłkowy na bieżni ruchomej, badanie echokardiograficzne obciążeniowe czy tomografia komputerowa, a także metodami medycyny nuklearnej jak badanie radioizotopowe SPECT. Najlepszą metodą diagnostyczną choroby niedokrwienną serca jest jednak inwazyjne badanie – koronarografia. Koronarografia umożliwia obejrzenie na filmie rentgenowskim przebiegu tętnic wieńcowych (tętnic, którymi krew dostarczana jest do mięśnia serca zasilając go w tlen i substancje odżywcze). Badanie umożliwia ocenę wielkości i przebiegu tętnic wieńcowych, a także zlokalizowanie miejsc, w których tętnice są zwężone lub zamknięte. Badanie polega na nakłuciu tętnicy (w pachwinie lub w okolicy nadgarstka) i wprowadzeniu tamtędy cienkiej plastikowej rurki (zwanej cewnikiem), aż do miejsca, w którym tętnice wieńcowe odchodzą od tętnicy głównej, czyli aorty. Miejsce wprowadzania cewnika jest znieczulone miejscowo, koronarografia nie wymaga znieczulenia ogólnego (uśpienia). Jest więc badaniem niebolesnym dla pacjenta. Następnie przez wspomnianą rurkę odpowiednio do prawej i lewej tętnicy wieńcowej wstrzykiwany jest środek kontrastowy, a jego przepływ rejestrowany jest na aparacie rentgenowskim.

Celem wykonania koronarografii jest:

• Ostateczne rozpoznanie choroby wieńcowej
• Przy stwierdzeniu istotnego zwężenia kwalifikacja do dalszego leczenia interwencyjnego (angioplastyki, czyli tzw. wszczepienia stentu lub leczenia operacyjnego, czyli tzw. by-passów)

Obecnie koronarografia jest badaniem dostarczającym najwięcej informacji o stanie naczyń wieńcowych, inne badania (EKG wysiłkowe, badanie radioizotopowe SPECT, badania 64 rzędową tomografią komputerową) bywają pomocne, ale ostateczną decyzję wyboru leczenia można podjąć tylko na podstawie koronarografii.

Koronarografia wykonywana jest w warunkach  szpitalnych i jeśli będą ku temu wskazania jej kolejnym etapem, wykonywanym podczas tej samej procedury medycznej, może być wspomniane wcześniej leczenie przy pomocy wszczepienia stentu.

Przygotowanie pacjenta i przebieg badania

Zabieg koronarografii jest wykonywany w warunkach szpitalnych. Pacjent powinien być na czczo przed zabiegiem, a zatem ostatni posiłek może być przyjęty 6 godzin wcześniej.  Wszystkie leki należy brać tak jak każdego innego dnia (wyjątkiem są leki przeciwzakrzepowe oraz leki przeciwcukrzycowe, których dawkowanie przed planowaną koronarografią musi być ustalone indywidualnie). Ważne jest by być przed zabiegiem odpowiednio nawodnionym.

Badanie wykonywane jest w Pracowni Hemodynamicznej. Pacjent zostaje położony na specjalnym zabiegowym stole. Następnie miejsce dostępu naczyniowego zostaje umyte środkami dezynfekującymi i obłożone sterylnymi obłożeniem. Lekarz dokonuje znieczulenia miejscowego i przeprowadza badanie stojący bezpośrednio przy pacjencie w asyście pielęgniarki i technika  radiologii. Pełne badanie wymaga wykonanie kilkukrotnych rejestracji wstrzyknięcia środka kontrastowego do lewej i prawej tętnicy wieńcowej w różnych położeniach kamery (ramienia C zmieniającego swoje położenie nad pacjentem). Jak wspomniano powyżej badanie jest dla pacjenta praktycznie nieodczuwalne. Zdarza się sporadycznie odczuwać dyskomfort w ręce jeśli badanie jest wykonywane z dostępu okolicy nadgarstka. Zwykle koronarografia trwa 30-45 minut. Po zakończeniu badania cewniki są usuwane, na miejsca nakłucia tętnic nakłada się sterylne opatrunki uciskowe. We wczesnym okresie po zabiegu bardzo ważne jest przyjmowanie dużych ilości płynów (do 2 litrów niegazowanej wody mineralnej).

Zdarzenia niepożądane związane z zabiegiem

• Odczyn uczuleniowy występuje < 1% pacjentów
• Krwiak w miejscu nakłucia jest najczęstszym powikłaniem i występuje u mniej niż 5% pacjentów i głównie u tych, u których zabieg wykonywany był przez pachwinę
• Przejściowy ból w klatce piersiowej w trakcie wstrzykiwania środka kontrastującego
• Przejściowe nasilenie zaburzeń rytmu serca i przewodzenia, bardzo rzadkie powikłania występuje u 0,5 – 3%
• Epizod zatorowy (zator do tętnic, w tym udar mózgu) występuje u 0,07-0,1% pacjentów
• Zawał serca występuje u mniej niż 0,1% pacjentów
• Dyssekcja, czyli uszkodzenie tętnicy wieńcowej lub aorty – bardzo rzadkie powikłanie
• Pokontrastowa niewydolność nerek występuje u <5% pacjentów
• Zakrzepica występuje u 0,6-1,9 % pacjentów
• Zakażenia występują u 0,06-0,6% pacjentów
• Najpoważniejszym powikłaniem jest zgon chorego – bardzo rzadkie powikłanie

Jeśli w czasie koronarografii okaże się, że jedyna z ocenianych tętnic wieńcowych jest krytycznie zwężona lub ulega zamknięciu, taka sytuacja ma miejsce najczęściej u chorych przyjmowanych do szpitala w trybie nagłym w przebiegu zawału serca, konieczne jest natychmiastowe leczenie. Lekarz wykonujący koronarografię zaproponuje wtedy sposób leczenia udrożnienie/poszerzenie tętnicy, czyli przezskórna angioplastyka wieńcowa lub leczenie operacyjne, czyli wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych („by-passy”). W sytuacji tworzącego się zawału serca decyzja o podjęciu leczenia musi być podjęta natychmiast (godząc się na koronarografię należy brać pod uwagę wystąpienie powikłań wymagających natychmiastowego postępowania interwencyjnego).

Wypis do domu

Pacjent może zostać wypisany do domu już następnego dnia po zabiegu. Niekiedy chorzy wychodzą do domu dopiero po kilku dniach jeśli ich stan zdrowia wymaga przedłużenia hospitalizacji. Najczęściej dotyczy to jednak chorych przyjmowanych w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia jakim jest zawał serca lub po złożonych trudnych zabiegach angioplastyki.